一、佛山市职工生育保险政策简介  

（一） 参保人群 

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工和雇工（以下统称职工），参加职工生育保险。生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

（二） 享受生育保险待遇条件

    1、用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月。

    2、享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态，从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇。

    3、参保人符合国家计划生育政策。

（三） 生育保险待遇

    生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

1、生育医疗费用：指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用、终止妊娠的费用、分娩住院期间的医疗费用（含接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用）。

   （1）纳入报销的产前检查项目范围：

常规项目：产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超；

医生根据病情需要而安排的备查项目：非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体筛查、血红蛋白电泳、抗D滴度检查（Rh阴性者）、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

   （2）住院床位费：按不高于45元/日纳入。

   （3）药品范围：按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2021年版）执行，《药品目录》以外的其他药品费不纳入。

   （4）检查、治疗及其他费用标准：按佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围的有关规定执行。

    其中, 不纳入生育保险基金支付范围：

    （1）因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用。

    （2）应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付（或免费）项目的费用。

    （3）应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用。

    （4）在境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用。

    （5）法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

    2、生育津贴：包括产假和计划生育假期期间的津贴。职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构（以下简称社保机构）按规定拨付给用人单位。

职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。原工资标准=职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月平均工资（未满12个月的，按实际参加工作的月份数计算）

生育津贴=职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资÷30×符合规定的假期天数。

职工享受生育津贴的假期天数一览表

  二、办理生育保险业务须知     

（一）生育保险就医确认申请

 1.为保障职工生育医疗待遇，符合享受生育保险待遇的且累计参加生育保险满1年的职工怀孕后（包括需要终止妊娠的），应持相关资料尽早办理生育保险就医确认手续，具体如下：

2.注意事项

（1）已办理就医确认手续的职工，凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算；分娩或终止妊娠住院时，应在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算。其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账并与社保机构结算；属于个人自付的，由职工在定点医疗机构缴纳。

（2）已办理就医确认的职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院，其住院的生育医疗费应在定点医疗机构现场直接结算，因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的，由职工持定点医疗机构出具的《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》及相关资料到参保所在地社保机构办理生育保险医疗费用零星报销。

（3）职工已办理变更产前检查定点医疗机构手续的，可凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场结算，变更后的产前检查费用报销额度=产前检查的定额（1300元）-在原选定医院已报销的额度。职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查结算额度的，不予办理变更手续。

（4）职工当次住院分娩或流产后因病情需要转市外医院的，须按基本医疗保险有关规定办理市外就医。

    （二）生育保险医疗费用零星报销申请

    下列情况发生的生育医疗费用可到参保所在地社保机构申请零星报销：

零星报销分类报销标准及申请资料一览表

注意事项：1.引产或流产按分娩方式结算。2.符合表内的生育医疗费用均按结算标准予以报销，低于标准按实报销，超出部分不予报销。3.已享受城乡居民医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇或以失业人员身份享受了生育待遇的参保人，不再以职工未就业配偶身份享受生育保险待遇。4.自2021年2月1日起（住院的以入院日期为准），除急诊抢救外，参保人在当地非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险、生育保    险和医疗救助基金不予支付。

（三）生育津贴申领

    用人单位或个人向参保所在地社保机构申请拨付生育津贴时，应根据不同的情况提供相应的资料。

                            单位申领生育津贴所需资料一览表

                注意事项：1.没有单位印章的个体工商户，其提供的所有资料须由经营者签名并加印经营者的指模。

                2.用人单位没有对公账户或对公账户不能使用，需划入法人代表账户或其他的单位账户，用人单位提供情况说明并盖章确认。

个人申领生育津贴所需申领资料一览表

  三、补充说明

（一） 生育保险待遇标准以分娩日期核定。

（二）可由他人代办生育保险业务，并在相关申请表中填写代办人信息。

（三）生育保险待遇申请时限：

1.职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险已满1年的，须自分娩或终止妊娠的次月1日起1年内申请；

2.职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的，待其累计参加生育保险满12个月的次月1日起1年内申请。

3.属于个人申领生育津贴的，若产假或计划生育手术假期结束时累计参加生育保险已满1年的，须自假期结束后的次月1日起1年内申请；若产假或计划生育手术假期结束时累计参加生育保险未满1年的，待其累计参加生育保险满12个月的次月1日起1年内到参保所属社保机构申请。

4.超出申请时限的，生育保险基金不予支付。

（四）病理性妊娠（如宫外孕、葡萄胎等）、妊娠合并症、并发症住院的医疗费用按照基本医疗保险政策执行。

（五）本指南所指的表格资料下载网址：www.shunde.gov.cn/gdsdsi

（六）参保人需办理相关生育保险业务的，请先到卫生行政部门登记生育情况。

附：顺德区生育保险定点医院名单（截止2021年7月）：

各镇（街道）社保办事处地址

本指南未尽事宜，可拨打区政务咨询热线22838180或登陆顺德区社会保险基金管理局网站、关注“顺德社保”新浪微博、微信公众号进行查询，或到社保办事处咨询。如遇政策调整，以调整后的政策规定为准。

佛山市顺德区社会保险基金管理局  编印

2021年7月