佛山市顺德区基本医疗保险办事指南 

(上册) 

基本医疗保险简介                    

  一、佛山市基本医疗保险的主要业务类型

  二、基本医保待遇的享受时间及支付限额 

备注：1.新生儿的普通门诊待遇从缴费达账次月开始享受。

      2.参加基本医保二档的人员及符合条件的退休参保人的医保个账资金按月划拨。

  三、不属于基本医支付的范围

   （一）自购药品的；

   （二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；

   （三）应当由第三人负担的；

   （四）应当由公共卫生负担的；

   （五）到境外（含港、澳、台）就医的；

   （六）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

   （七）因不育（孕）症住院 ，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费）所发生的医疗费用；

   （八）在国家、省或市印发的药品目录、诊疗项目范围外的以及超出物价限定价格的医疗费用；

   （九）其他法律法规规定的基金不予支付的情形。

普通门诊                       

  四、普通门诊就医和结算

符合享受普通门诊待遇的参保人，在区内定点医疗机构普通门（急）诊就医发生的医疗费用，必须凭本人的社会保障卡或有效身份证明在定点医疗机构现场即时结算，不能办理零星报销。参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，由统筹基金按以下规定支付：

    参保人1天只享受1诊次（1次挂号）普通门诊医保待遇。甲类药品费用按100%纳入核报范围；乙类药品及医院制剂费用按60%纳入核报范围。三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测按60%纳入核报范围。

    参保人在住院（含家庭病床）治疗期间，不得同时享受普通门诊医保待遇。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊和门特待遇。

职工身份参保人以其参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地，可以申请办理跨区享受普通门诊手续，每年必须在10-12月办理。

居民身份参保人只能以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的，仍以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。

  五、跨区享受普通门诊申办

每年10-12月，职工身份参保人可以办理跨区享受普通门诊手续，重新选择市内一个区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地，自次年1月1日起生效，如无再次办理，以后年度仍默认该享受地不变（除转换成以居民身份参保的）。

申办手续如下：

1.登录广东政务服务网申办

登录“广东政务服务网佛山分厅”网站（网址：https://www.gdzwfw.gov.cn/portal/index?region=440600），点击热点专题内“人社、社保专题”，进入后再点击“社保专题”，选择您需办理的业务后根据提示操作即可。

2.到参保所属社保经办机构申办

①用人单位批量申办：用人单位填写《佛山市基本医疗保险跨区享受普通门诊批量申报表》并加盖单位印章，同时提供电子版。

②参保人自行申办：提供本人的社会保障卡或有效身份证明材料原件，并填写《佛山市基本医疗保险跨区享受普通门诊申请表》。

③办结时限：资料齐备并经审核无误的，社保经办机构出具受理回执单，并在3个工作日内办结。

医保个账                       

  六、医保个账的划拨

    使用范围：医保个账资金用于支付参保人及其亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用；可用于支付参保人及其亲属健康体检、中医“治未病”及预防接种的疫苗费用；可用于参保人及其亲属缴纳基本医保费。

查询途径：参保人需了解医保个账资金划拨情况的，可登陆佛山社保信息网（www.fssi.foshan.gov.cn）或持有效身份证、社会保障卡原件，通过社保自助终端或到各社保经办机构进行查询医保个帐资金划拨情况。参保人需了解社保卡医保账户余额、医保个账交易明细的，可到发卡银行网点打印明细清单。

温馨提醒：请新领取社保卡的参保人及时到开卡银行办理激活手续并查询新卡是否处于正常状态。一般情况下，医保个账将在单位缴费成功后的3个月内划拨到账，特殊情况除外（社保卡无法正常入账、地税系统和市社保系统问题就属于特殊情况）。

  七、特殊医保个账划拨申请

1.医保个账资金划拨至指定账户

在异地长期居住的外市户籍退休参保人和外市户籍的一级至四级工伤伤残职工可携申办资料到参保所属社保经办机构申请。经核准，其医保个账资金可发放到领取养老金或伤残津贴的本人银行账户中（只在本市享受退休医疗保险待遇人员则发放到本人社会保障卡金融账户中）。

申办资料：

①参保人有效身份证明和外市户口簿原件（港澳台籍及外国定居退休人员只需提供有效身份证明）。 

②发放养老金或伤残津贴的本人银行账户复印件（只在本市享受退休医疗保险待遇人员提供本人社会保障卡复印件）。

③《佛山市基本医疗保险个人账户资金划拨至指定账户申请书》。

④未领取或未激活社会保障卡（医保卡），还需提供有效的银行账户。

2.医保个账资金转移或提现

上表所列参保人可携申办资料到参保所属社保经办机构申请医保个账资金转移或提现。经核准后，参保人凭参保所属社保经办机构出具的《佛山市基本医疗保险个人账户资金转移或提现确认单》、社会保障卡或医保卡原件到开户银行办理医保个账余额退还业务。未领取或未激活社会保障卡（医保卡），其医保个账资金无法划拨的，经审批可将已配账未划拨的医保个账资金划拨至参保人的银行账户。

家庭病床                       

  八、申请条件

参保人同时符合以下收治条件，可以申请家庭病床：

1、诊断明确、病情稳定、适宜在居住场所连续治疗又需依靠医护人员定期上门服务的；

2、生活自理能力存在障碍，照顾需求等级评定达到照顾3级及以上且符合以下疾病或情形之一：

  九、申请程序

    （一）申请。参保人或其家属携带参保人近五年内二级及以上医疗机构的相关住院或门诊诊疗记录向家庭病床定点医疗机构提出申请，由家庭病床定点医疗机构主诊医师指引参保人或参保人家属填写《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》；参保人因长期瘫痪卧床且无法提供五年内二级及以上医疗机构相关住院或门诊诊疗记录的，参保人或其家属提出申请后可由家庭病床定点医疗机构根据参保人病情实际进行认定并建档备查。

    （二）初核。家庭病床定点医疗机构主诊医师按照第八点申请条件判定参保人是否符合开设家庭病床条件并出具照顾需求等级评定报告，与《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》一并提交家庭病床定点医疗机构副主任医师或科主任加具意见。

    （三）复核。家庭病床定点医疗机构副主任医师或科主任在《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》上加具意见后，报所在医疗机构医保（医务）部门复核。

    （四）登记。家庭病床定点医疗机构确定予以建床的，应及时在医保信息系统完成建床登记，待遇自医疗机构医保（医务）部门复核核准之日起生效。

  十、待遇标准

    家庭病床每一建床周期不设起付标准，参保人发生的符合基本医疗保险目录范围的医保支付标准内的费用，按甲类药品100％、乙类药品90％纳入基本医疗保险统筹基金（以下简称基本医保统筹基金）支付范围，诊疗项目、医用耗材参照住院的比例纳入基本医保统筹基金支付范围。参保人享受家庭病床待遇发生的纳入基本医保统筹基金支付范围内的医疗费用，由基本医保统筹基金按85%的比例支付,并纳入参保人基本医疗保险年度累计最高支付限额计算。

    参保人建床期间因病情需要到本市内其他定点医疗机构检查、治疗或购药的，由家庭病床定点医疗机构开具他院检查、治疗或购药的申请，所发生的医疗费用可按前款规定享受待遇，由家庭病床定点医疗机构连同建床期间发生的医疗费用一并记账结算。

参保人建床期间，不能同时享受普通门诊或住院基本医疗保险统筹待遇。

家庭病床每一建床周期最长为90天，期满后需继续治疗的，期满前应重新申请下一周期。

大病保险待遇                     

    参保人从享受基本医保待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人停止享受基本医保待遇，同时停止享受大病保险待遇。属于大病保险自付部分医疗费用补偿的，与基本医疗保险待遇一并结算，无需另外申请。

大病保险待遇支付范围及比例一览表

备注：特困供养人员、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象的身份由人社及医保局确认。

补充说明                      

   （一）参保人对提供的资料的真实性负责。当出现发票与清单、病历资料就诊时间不一致，费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况，参保单位或参保人应配合重新提供资料或补正材料。

（二）基本医保业务非参保人本人办理的，还需提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件。

（三）本指南要求申请人提供的“有效身份证明”是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

（四）本指南提及的相关申请表可在顺德区社会保险基金管理局网站的表格下载栏目下载使用。

本指南未尽事宜，可拨打区政务咨询热线22838180或登陆顺德区社会保险基金管理局网站、关注“顺德社保”新浪微博、微信公众号进行查询，或到社保办事处咨询。如遇政策调整，以调整后的政策规定为准。

各镇（街道）社保办事处地址

             大  良    大良街道新基三路22号之8

             容  桂    容桂街道桂洲大道中44号

             伦  教    伦教街道新成路御景坊7座13号铺

             勒  流    勒流街道建设西路102号

             陈  村    陈村镇永宁路宏富楼10-17号

             北  滘    北滘镇三乐东路5号首层之一

             乐  从    乐从镇兴乐路163号行政服务中心三楼

             龙  江    龙江镇行政服务中心二楼

             杏  坛    杏坛镇河北六路南18号

             均  安    均安镇建安路6号

             区  局：   顺德区社会保险基金管理局

             地  址：   大良凤山东路45号

             网  站：   http://www.shunde.gov.cn/gdsdsi

             咨询电话： 0757-22838180（顺德政务服务热线）

佛山市顺德区社会保险基金管理局  编印

2021年6月